Sistem Rujukan

A.    Pengertian Sistem Rujukan

Sistem rujukan upaya keselamatan adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal-balik atas masalah yang timbul baik secara vertikal (komunikasi antara unit yang sederajat) maupun horizontal (komunikasi inti yang lebih tinggi ke unit yang lebih rendah) ke fasilitas pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi.

Rujukan Pelayanan Kebidanan adalah pelayanan yang dilakukan oleh bidan dalam rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya yaitu pelayanan yang dilakukan oleh bidan sewaktu menerima rujukan dari dukun yang menolong persalinan, juga layanan yang dilakukan oleh bidan ke tempat atau fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan lain secara horizontal maupun vertical.
Tata laksana rujukan:

1.      Internal antar- petugas di satu rumah sakit

2.      Antara puskesmas pembantu dan puskesmas

3.      Antara masyarakat dan puskesmas

4.      Antara satu puskesmas dan puskesmas lainnya

5.      Antara puskesmas dan rumah sakit, laboratorium atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya

6.      Internal antar-bagian/unit pelayanan di dalam satu rumah sakit

7.      Antar rumah sakit, laboratoruim atau fasilitas pelayanan lain dari rumah sakit

B.     Tujuan Sistem Rujukan

Tujuan umum sistem rujukan adalah

a.       untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu

b.      untuk memberikan petunjuk kepada petugas puskesmas tentang pelaksanaan rujukan medis dalam rangka menurunkan IMR dan AMR.

Tujuan khusus sistem rujukan adalah

a.       Meningkatkan kemampuan puskesmas dan peningkatannya dalam rangka menangani rujukan kasus “resiko tinggi” dan gawat darurat yang terkait dengan kematian ibu maternal dan bayi.

b.      Menyeragamkan dan menyederhanakan prosedur rujukan di wilayah kerja puskesmas.

C.    Jenis  Sistem Rujukan

Rujukan dalam pelayanan kebidanan merupakan kegiatan pengiriman orang sakit dari unit kesehatan yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap berupa rujukan kasus patologis pada kehamilan, persalinan dan nifas masuk didalamnya, pengiriman kasus masalah reproduksi lainnya seperti kasus ginekologi atau kontrasepsi yang memerlukan penanganan spesialis. Termasuk juga didalamnya pengiriman bahan laboratorium.
Jika penderita telah sembuh dan hasil laboratorium telah selesai, kembalikan dan kirimkan ke unit semula, jika perlu disertai dengan keterangan yang lengkap (surat balasan).

Rujukan informasi medis membahas secara lengkap data-data medis penderita yang dikirim dan advis rehabilitas kepada unit yang mengirim. Kemudian Bidan menjalin kerja sama dalam sistem pelaporan data-data parameter pelayanan kebidanan, terutama mengenai kematian maternal dan pranatal. Hal ini sangat berguna untuk memperoleh angka-angka secara regional dan nasional pemantauan perkembangan maupun penelitian.

Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari: rujukan internal dan rujukan eksternal.

1.      Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.

2.      Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).

Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari: rujukan medik dan rujukan kesehatan.

1.      Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit umum daerah. Jenis rujukan medik:

a.       Transfer of patient. Konsultasi penderita untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operatif dan lain-lain.

b.      Transfer of specimen. Pengiriman bahan untuk pemeriksaan laboratorium yang lebih lengkap.

c.       Transfer of knowledge/personel. Pengiriman tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk meningkatkan mutu layanan pengobatan setempat. Pengiriman tenaga-tenaga ahli ke daerah untuk memberikan pengetahuan dan keterampilan melalui ceramah, konsultasi penderita, diskusi kasus dan demonstrasi operasi (transfer of knowledge). Pengiriman petugas pelayanan kesehatan daerah untuk menambah pengetahuan dan keterampilan mereka ke rumah sakit yang lebih lengkap atau rumah sakit pendidikan, juga dengan mengundang tenaga medis dalam kegiatan ilmiah yang diselenggarakan tingkat provinsi atau institusi pendidikan (transfer of personel).

2.      Rujukan Kesehatan adalah hubungan dalam pengiriman dan pemeriksaan bahan ke fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Rujukan ini umumnya berkaitan dengan upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif). Contohnya, merujuk pasien dengan masalah gizi ke klinik konsultasi gizi (pojok gizi puskesmas), atau pasien dengan masalah kesehatan kerja ke klinik sanitasi puskesmas (pos Unit Kesehatan Kerja).

Rujukan kesehatan terutama berkaitan dengan upaya peningkatan dan pencegahan. Rujukan horizontal dapat dilakukan melalui wadah-wadah koordinat yang Permintaan bantuan dapat diajukan dari tingkat bawah termasuk masyarakat kepada puskesmas pembantu. Jika puskesmas pembantu tidak dapat memenuhinya, maka ia akan melanjutkan kepada puskesmas dan seterusnya: untuk rujukan tertentu yang berkaitan dengan kesehatan, permintaan bantuan dapat juga diajukan oleh puskesmas kepada sector-sector teknis lain diluar kesehatan, seperti pekerjaan umum , pembangunan desa, peternakan, dan swasta.

Rujukan ada tiap tingkatan upaya kesehatan seperti Lembaga ketahanan Masyarakat Desa di tingkat desa, badan-badan koordinasi lintas sektoral yang berada di tingkat kecamatan, kabupaten, dan kotamadya, propinsi, atau tingkat nasional.

Rujukan kesehatan tersebut diatas pada dasarnya mencakup :

1.      Bantuan Teknologi

Rujukan ini dapat berupa permintaan bantuan teknologi tertentu baik dalam bidang kesehatan maupun yang berkaitan dengan kesehatan, dimana eselon-eselon yang mampu dapat memberikan teknologi tersebut. Teknologi yang diberikan harus tepat guna dan cukup dibiayai oleh masyarakat yang bersangkutan. Bantuan teknologi tersebut dapat berupa, antara lain :

a.       Pembuatan jamban keluarga dan sarana air minum

b.      Pemugaran rumah

c.       Pembuangan air limbah

d.      Penimbangan bayi untuk pengisian kartu sehat menuju sehat

e.       Pemeliharaan

f.       Perbaikan dan sarana kalibrasi peralatan kesehatan

2.      Bantuan Sarana

Rujukan ini dapat berupa permintaan bantuan baik sarana tertentu dalam bidang kesehatan maupun sarana yang terdapat pada sector-sector teknis lain. Bantuan sarana tersebut dapat berupa, antara lain :

a.       Obat

b.      Peralatan

c.       Biaya

d.      Bibit tanaman

e.       Ikan dan ternak

f.       Pangan untuk usaha padat karya

g.      Bahan bangunan dan tenaga

3.      Bantuan Operasional

Rujukan ini dapat berupa permintaan kepada eselon untuk menyelesaikan suatu masalah tertentu yang tidak dapat diatasi oleh masyarakat sendiri . Dalam hal ini masalah tersebut harus diatasi sepenuhnya oleh eselon yang mampu. Bantuan tersebut dapat diantara lain :

a.       Survei epidemiologic untuk menentukanbesarnya permasalahan yang dihadapi serta metode penanggulangan yang penting sesuai dengan situasi dan kondisi daerah .

b.      Mengatasi wabah atau kejadian luar biasa dilapangan oleh tim gerak cepat tingkat kabupaten dan kotamadya, propinsi atau pusat.

c.       Membangun sarana komunikasi

Pelayanan medik beserta rujukan dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu :

1.      Tingkat pelayanan dasar antara lain terdiri dari unit pelayanan jenis tertentu :

a.       Puskesmas, puskesmas pembantu termasuk BP, BKIA, dan pos kesehatan.

b.      Rumah bersalin

c.       Praktik dokter, praktik dokter gigi, dan praktek berkelompok.

d.      Balai laboratorium kesehatan, balai pemeriksaan obat dan makanan dan laboratorium klinik.

e.       Apotek, took obaty berizin dan optic

f.       Pengobatan tradisional

2.      Tingkat pelayanan spesialistik antara lain terdiri dari unit pelayanan

a.       Rumah sakit pemerintah

b.      Rumah sakit khusus

c.       Rumah sakit swasta

d.      Praktek dokter umum, dokter gigi, spesialis dan praktek berkelompok

e.       Balai laboratorium kesehatan, balai pemeriksaan obat dan makanan dan laboratorium klinik.

3.      Tingkat pelayanan sun spesialistik anatara lain terdiri dari unit pelayanan :

a.       Rumah sakit pendidikan pemerintah

b.      Rumah sakit pendidikan swasta

4.      Prosedur Pelaksanaan Sistem Rujukan

Dalam membina system rujukan ini perlu ditentukan beberapa hal.

a.       Regionalisasi.

Regionalisasi adalah pembagian wilayah pelaksanaan system rujukan. Pembagian wilayah ini didasarkan atas pembagian wilayah secara administrative, tetapi dimana perlu didasarkan atas lokasi atau mudahnya system rujukan itu dicapai. Hal ini untuk menjaga agar pusat system rujukan mendapat arus penderita secara merata.

b.      Tiap tingkat unit kesehatan diharapkan melakukan penyaringan terhadap penderita yang akan disalurkan dalam system rujukan. Penderita yang dapat melayani oleh unit kesehatan tersebut, tidak perlu dikirim ke unit lain yang lebih mampu.

c.       Kemampuan unit kesehatan dan petugas.

Kemampuan unit kesehatan tergantung pada macam petugas dan peralatannya. Walaupun demikian diharapkan mereka dapat melakukan keterampilan tertentu. Khususnya dalam perawatan ibu dijabarkan keterampilan yang  masing-masing diharapkan dari unit kesehatan, beserta petugasnya.

Dalam kaitan ini perlu ditetapkan penggolongan penyakit, menjadi 3 golongan diantarannya :

a.       Penyakit yang bersifat darurat, yaitu penyakit yang harus segera di tanggulangi, karena bila terlambat dapat menyebabkan kematian.

b.      Penyakit yang bersifat menahun, yang penyembuhan dan pemulihannya memerlukan waktu yang lama dan dapat menimbulkan beban pembiayaan yang tidak dapat dipikul oleh penderita dan keluarganya.

c.       Penyakit yang bersifat akut tetapi tidak gawat.

Rehabilitas social, bagi penderita yang telah sembuh dari penyakit menahun seperti kusta dan jiwa yang tidak dapat dikembalikan kepada masyarakat, serta perawwatan kesehatan bagi orang jompo, terutama menjadi tanggung jawab pemerintah.

D.     Alur Sistem Rujukan

Alur rujukan kasus kegawat daruratan :

1.      Dari Kader Dapat langsung merujuk ke :

a.       Puskesmas pembantu

b.      Pondok bersalin atau bidan di desa

c.       Puskesmas rawat inap

d.      Rumah sakit swasta / RS pemerintah

2.      Dari posyandu Dapat langsung merujuk ke :

a.       Puskesmas pembantu

b.      Pondok bersalin atau bidan di desa

E.     Langkah-Langkah Rujukan Dalam Pelayanan Kebidanan

1.      Menentukan kegawatdaruratan penderita

a.       Pada tingkat kader atau dukun bayi terlatih ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri oleh keluarga atau kader/dukun bayi, maka segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat, oleh karena itu mereka belum tentu dapat menerapkan ke tingkat kegawatdaruratan.

b.      Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas. Tenaga kesehatan yang ada pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui, sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya, mereka harus menentukan kasus mana yang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk.

2.      Menentukan tempat rujukan

Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai kewenangan dan terdekat termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita

3.      Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga

Kaji ulang rencana rujukan bersama ibu dan keluarga. Jika perlu dirujuk, siapkan dan sertakan dokumentasi tertulis semua asuhan, perawatan dan hasil penilaian (termasuk partograf) yang telah dilakukan untuk dibawa ke fasilitas rujukan. Jika ibu tidak siap dengan rujukan, lakukan konseling terhadap ibu dan keluarganya tentang rencana tersebut. Bantu mereka membuat rencana rujukan pada saat awal persalinan.

4.      Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju

a.       Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk.

b.      Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan selama dalam perjalanan ke tempat rujukan.

c.       Meminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong penderita bila penderita tidak mungkin dikirim.

5.      Persiapan penderita (BAKSOKUDO)

6.      Pengiriman Penderita

7.      Tindak lanjut penderita :

a.       Untuk penderita yang telah dikembalikan (rawat jalan pasca penanganan

b.      Penderita yang memerlukan tindakan lanjut tapi tidak melapor harus ada tenaga kesehatan yang melakukan kunjungan rumah.

Dokumentasi Dengan Metode SOAP'

 Dokumentasi kebidanan
Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain).

Manajemen kebidananAdalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney,1997)

Prinsip dokumentasi SOAP merupakan singkatan dari :
S : Subjektif

• Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese
• Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)
• Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O : Objektif

• Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.
• Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.) Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi .
• Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A : Assesment

• Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
• Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa /masalah

• Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdaasarkan hasil analisa data ynag didapat.
• Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.

2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

P : Perencanaan Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehaan dan harus sesuai dengan instruksi dokter